Proficiat met uw zwangerschap.

Via dit formulier kunt u zich aanmelden voor een afspraak maar u kunt natuurlijk ook rechtstreeks bellen. 
Indien u het formulier heeft ingevuld wordt er op spreekuurdagen contact met u opgenomen.
Er is spreekuur op maandag, dinsdag en donderdag van 8.30 tot 14.30 uur. 

Wilt u aangeven rond welk tijdstip u het beste teruggebeld kan worden ?

(Maandag, dinsdag of donderdag tussen 08.30 en 14.00 uur kan u terug gebeld worden.)

Naam en nummer zorgverzekeraar

Datum eerste dag laaste menstruaties

Hoeveelste zwangerschap?

Als u al bekend bent in onze praktijk, wat is de geboortedatum van uw jongste kind.

Indien u medicijnen gebruikt, wilt u dan de naam/namen noteren, samen
met de dosering(en) en noteren ‘hoeveel daags’ u deze gebruikt?